טופס הצהרה על תיקון נזילה

פרטי המשלם והנכס

מספר משלם (חובה)

מספר נכס

מספר מד מים (חובה)

מספר בית / דירה (חובה)

זיקה לנכס (חובה) הנני הבעלים של הנכס הנני שוכר בנכס הנני מייצג את דיירי הבניין (במקרה של צריכה משותפת)

פירוט הבקשה

מיקום הנזילה (חובה) נזילה בצנרת של הבית הפרטי ניאגרה דוד שמש נזילה בצנרת של הבניין המשותף אחר

תאריך זיהוי הנזילה (חובה)

תאריך תיקון הנזילה (חובה)

איך תוקנה הנזילה? (חובה) הנזילה תוקנה ע"י בעל מקצוע הנזילה תוקנה באופן עצמי

קבלת תיקון או דו"ח מחברת הביטוח על הטיפול (חובה)

הערות

הצהרת מגיש הבקשה (חובה) אני החתום מטה, מצהיר בזאת כי בנכס שפרטיו מופיעים לעיל התגלתה נזילה, וכי היא תוקנה במלואה. לפיכך הנני מבקש לבדוק את בקשתי לזיכוי בגין נזילה סמויה בהתאם לכללי המים.

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

הודעות לתושב

טופס הצהרה על תיקון נזילה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי מגיש.ת הבקשה

פרטי המשלם והנכס

פירוט הבקשה

האם דף זה עזר לך?

טופס הצהרה על תיקון נזילה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי מגיש.ת הבקשה

פרטי המשלם והנכס

פירוט הבקשה

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד